Domanda Misura sostegno e servizi Da verificare: Ricavato con regole euristiche · affidabilità 90%Ricavato con regole euristiche · affidabilità 90%

All. 1A PIANO DI ZONA AMBITO TERRITORIALE VOGHERA E COMUNIT À MONTANA OLTREPÒ PAVESE All’Ufficio di Piano - Comune di Voghera Ambito Territoriale Voghera e Comunità Montana Oltrepò Pavese DOMANDA DI ACCESSO ALLA MISURA SOSTEGNO E ALLA MISURA SERVIZI IN FAVORE DI PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI A BAS SO BISOGNO ASSISTENZIALE E PERSONE CON DISABILITA’ CON NECESSITA’ DI SOSTEGNO INTENSIVO ELEVATO – AI SENSI DELLA DGR XII/6320/2026 - ANNO 2026 Il/la sottoscritto/a (cognome) ………………….……………(nome) …………………...…………..… nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… in qualità di (specificare il tipo di parentela con l’eventuale beneficiario) ……………………………. Recapito telefonico (indicare sempre uno o più nume ri di telefono specificando a chi corrispondono): Tel. …………../…………………………. Sig. ………………………………………………………... Tel. …………../…………………………. Sig ………………………………………………………… CHIEDE L’ASSEGNAZIONE DELLA MISURA SOSTEGNO (ex buono sociale) Per compensazione delle prestazioni di assistenza assicurate dal care giver familiare Destinatario dell’assistenza: Sig./sig.ra (cognome)…………………………………………(nome) ………………………………... nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… Medico di famiglia………………………………………………… Grado Invalidità ………………… Care giver: Sig./sig.ra (cognome)…………………………………………(nome) ………………………………... nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… Grado di parentela …………………………………………… Per prestazioni di personale di assistenza impiegato con regolare contratto Destinatario dell’assistenza: Sig./sig.ra (cognome)…………………………………………(nome) ………………………………... nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… Medico di famiglia………………………………………………… Grado Invalidità ………………… Dati relativi all’assistente familiare: Sig./sig.ra (cognome)…………………………………………(nome) ………………………………... nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… Tipologia contratto e orario dedicato………………………………………………………………...…. numero di ore settimanali……………………………………………………………………………...... COMUNE DI VAL DI NIZZA - Prot 0002617 del 28/08/2026 Tit 7 Cl 12 Fasc CHIEDE L’ASSEGNAZIONE DELLA MISURA SERVIZI (ex interventi sociali integrativi) Destinatario dell’assistenza: Sig./sig.ra (cognome)…………………………………………(nome) ………………………………... nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… Medico di famiglia………………………………………………… Grado Invalidità ………………… Care giver: Sig./sig.ra (cognome)…………………………………………(nome) ………………………………... nato/a: .………………………. il …………. codice fiscale…………………………………………… residente a ……………………….. in Via ……………….….. n ..… CAP…………Prov. di………… Grado di parentela …………………………………………… A tal fine allega:
copia del certificato di accertamento della disabil ità ai sensi della L. 104/92, art. 3 comma 3 e/o indennità di accompagnamento o con certificato della condizione di disabilità di cui al D Lgs. 62/2024;
attestazione ISEE sociosanitario in corso di validità (ISEE ordinario in caso di minori);
copia fotostatica di un documento di identità in co rso di validità del beneficiario e del richiedente;
eventuale copia del provvedimento di nomina del tutore, curatore o amministratore di sostegno;
in caso di presenza di Assistente familiare: contra tto di lavoro stipulato con l’assistente familiare e relativo documento di identità in corso di validità;
delega in caso di C/C non intestato al beneficiario del contributo. Nelle more della definizione del processo di accertamento l’istanza può essere comunque presentata (la certificazione mancante deve essere presentata entro il 25.09.2026). Inoltre, essendo a conoscenza dei criteri e dei ben efici previsti dalla D.G.R. n. 6320/2026 e delle incompatibilità di questi con la fruizione di alcuni servizi ed interventi DICHIARA che il destinatario dell’assistenza: - è inserita in una Unità d’offerta residenziale sanitaria, socio-sanitaria o sociale F NO F SI; (es. Residenza Sanitario assistenziale per Anziani, Residenza Sanitario Assistenziale per Disabili, Comunità Alloggio sociosanitaria, Hospice, Misura residenzialità per minori con gravissima disabilità, Comunità Alloggio Disabili, Comunità Educativa, …) - è inserita in una Unità d’offerta semiresidenziale socio-sanitaria o sociale F NO F SI; (es. Centro Diurno per Disabili, Centro Diurno Integrato per anziani, Riabilitazione in diurno continuo, regime semiresidenziale di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza, Centro Socio educativo, Sperimentazione riabilitazione minori disabili diurna …) Se SÌ per un totale ore settimanale di _______________________________ 2 COMUNE DI VAL DI NIZZA - Prot 0002617 del 28/08/2026 Tit 7 Cl 12 Fasc USUFRUISCE dei seguenti servizi/misure: - misura RSA aperta (D.G.R. n. 7769/2018) F NO F SI eventuale data di dimissione______________ - quota di contributo previsto dalla Prestazione Un iversale di cui agli art.. 34-36 del D. Lgs. n. 29/2024 F NO F SI - misura Home Care Premium/INPS F NO F SI specificare la tipologia di sostegno __________________________________________________ - misura sostegno ex B1 (D.G.R. n. 6320/2026) F NO F SI - altri contributi economici/misure di sostegno/servizi F NO F SI specificare______________________________________________________________________ - A tal fine dichiara che il nucleo familiare di convivenza risulta così composto: Cognome e Nome Grado di parentela/altro Data di nasci ta - che si impegna a comunicare tempestivamente le even tuali variazioni relative alle condizioni economiche, al ricovero in istituto, ai cambiamenti anagrafici ed a qualsiasi altro evento che modifichi le dichiarazioni rese ai fini dell’erogazione di eventuali provvidenze economiche; - di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D .P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del c ontenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento e ventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000); - per compensazione delle prestazioni di assistenza assicurate dal care giver familiare, il richiedente condivide e sottoscrive un progetto ind ividualizzato con l’Assistente Sociale, che è soggetto a verifiche periodiche; - per prestazioni di assistente familiare impiegato c on regolare contratto, il richiedente dovrà regolarmente produrre la certificazione dei compens i erogati per sostenere il costo dell’assistente familiare. In caso di assegnazione, l’erogazione del Misura So stegno (ex buono sociale) sarà effettuata con bonifico bancario o postale intestato al titolare del beneficio BANCA ………………………………….. filiale …………………………………………………….. intestato a ……………………………………………………………………………………………….. CODICE IBAN ………………………………………………………………………………………… Data__________________________ Firma________________ ___________________ 3 COMUNE DI VAL DI NIZZA - Prot 0002617 del 28/08/2026 Tit 7 Cl 12 Fasc