MODULO DOMANDA EX PANIFICIO Da verificare: Ricavato con regole euristiche · affidabilità 90%Ricavato con regole euristiche · affidabilità 90%

R E G I O N E V E N E T O P R O V I N C I A D I B E L L U N O R E J O N V E N E T O P R O V I N Z I A D E B E L U N COMUNE DI CORTINA D’AMPEZZO COMUN DE ANPEZO CAP 32043 – Corso Italia, 33 – Tel. 0436 4291 – Cod. Fisc. e Part. IVA 00087640256 pec: cortina@pec.comunecortinadampezzo.it 1 MODULO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI CONCORSO PER LA CONCESSIONE DI NOVE UNITÀ ABITATIVE DI PROPRIETÀ COMUNALE – IMMOBILE “EX PANIFICIO” Al COMUNE DI CORTINA D'AMPEZZO Settore Tecnico - Servizio Patrimonio Corso Italia n. 33 - 32043 Cortina d'Ampezzo (BL) La domanda – debitamente compilata in ogni sua parte, firmata e corredata di tutta la documentazione richiesta – deve pervenire all’Ufficio Protocollo del Comune, sotto pena di esclusione dalla gara, entro e non oltre il termine perentorio delle ore 12:00 del giorno 05.11.2026. La trasmissione del plico e la sottoscrizione delle istanze dovranno essere effettuate tassativamente ed esclusivamente secondo le modalità e i canali di presentazione stabiliti dall'art. 6 del Bando di Gara, che il concorrente dichiara di aver letto e di accettare integralmente e senza riserve. Le domande pervenute fuori termine o con modalità difformi da quelle prescritte saranno dichiarate automaticamente irricevibili ed escluse dall'istruttoria. QUADRO 1 - DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a ____________________________ cognome __________________________________ nome Nato/a a ______________________________________(____) il ___________________ Cittadinanza _________________________________________________________________ C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Stato Civile _________________________________________________________________ Residente a __________________________________________ (______) CAP __________ In Via___________________________________________________________ Tel. ___________________________ Cell. _____________________________ Mail _________________________@______________________________________ Pec _________________________@______________________________________ 2 QUADRO 2 - SCELTA E ORDINE DI PREFERENZA NON VINCOLANT E DEGLI ALLOGGI Il sottoscritto indica di seguito il proprio ordine di gradimento per gli alloggi messi a concorso, prendendo atto che tale indicazione ha valore meramente orientativo e non vincolante per l'Amministrazione Comunale. La Commissione procederà alle assegnazioni secondo l'ordine di graduatoria e i criteri di idoneità per mq (Art. 11.2). • Non è obbligatorio esprimere la preferenza per tutte e 9 le unità. • È possibile indicare anche una sola preferenza o più di una (es. prima, seconda e terza scelta), apponendo il numero 1 per la prima scelta, 2 per la seconda scelta, 3 per la terza scelta e così via, nella prima colonna accanto all'alloggio desiderato. • Lasciare in bianco le caselle relative agli alloggi per i quali non si ha alcun interesse. INDICARE L’ORDINE DI PREFERENZA UNITA SUP. PRINCIPALE SUP. RAGG.TA SA 64,06 65,23 SB 46,87 47,15 TA 43,58 49,75 TB 46,71 49,28 1A 73,20 80,62 1B 51,27 58,13 2A 71,93 83,38 2B 51,66 59,07 3A 136,76 144,51 QUADRO 3 - COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE CHE OCCUPERÀ L'ALLOGGIO (Indicare tutti i componenti, compreso il richiedente) 1) _____________________________________ cognome ______________________________________ nome Richiedente Data di nascita ________________ Luogo di nascita _____________________(____) C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 2 _____________________________________ cognome _____________________________________ nome Parentela ____________________________ ( coniuge, figlio, genitore, ecc.) Data di nascita ________________ Luogo di nascita _____________________(____) C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 3 _____________________________________ cognome _____________________________________ nome Parentela ____________________________ ( coniuge, figlio, genitore, ecc.) Data di nascita ________________ Luogo di nascita _____________________(____) C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 3 4 _____________________________________ cognome _____________________________________ nome Parentela ____________________________ ( coniuge, figlio, genitore, ecc.) Data di nascita ________________ Luogo di nascita _____________________(____) C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5 _____________________________________ cognome _____________________________________ nome Parentela ____________________________ (coniuge, figlio, genitore, ecc.) Data di nascita ________________ Luogo di nascita _____________________(____) C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| QUADRO 4 - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO (Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e della decadenza automatica dall'assegnazione e dalla graduatoria ai sensi dell'Art. 3 del Bando, attesta che tutti i requisiti dichiarati di seguito s'intendono posseduti alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda: DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ (Spuntare le caselle d'interesse): 4.1 Cittadinanza e Soggiorno Di essere cittadino/a italiano/a. Di essere cittadino/a di un Paese appartenente all'Unione Europea. Di essere cittadino/a di un Paese extra-UE, regolarmente soggiornante in Italia. 4.2 Requisito di Territorialità Alternativo (selezionare una sola casella): Di essere residente anagraficamente nel Comune di Cortina d’Ampezzo da almeno 10 anni. Di aver risieduto in passato nel Comune di Cortina d’Ampezzo per almeno 10 anni, anche non continuativi, e che l’ultima emigrazione è avvenuta in data ___/___/_______ (non antecedente all’anno 2016). 4.3 Situazione Economica e Costituzione Nucleo Che il nucleo familiare è in possesso di Attestazione ISEE Ordinaria in corso di validità pari a € ____________________ (non superiore a € 65.000,00). Di manifestare la formale e irrevocabile volontà di costituire un nuovo e autonomo nucleo familiare distaccandosi da quello di origine per occupare l’alloggio oggetto di domanda , richiedendo a tal fine il calcolo dell'ISEE Convenzionale tramite la compilazione del modello "Allegato B”. 4 4.4 Dichiarazioni sull'Assenza di Cause di Esclusione Di non utilizzare come abitazione principale un'unità abitativa per la quale sia riconosciuta un'agevolazione ai fini IMU (uso/comodato gratuito da parenti) nel territorio di Cortina d'Ampezzo e nei Comuni indicati all'Art. 2, punto 4 del bando. Di non occupare e non aver occupato senza titolo un immobile pubblico , ovvero di rientrare nelle eccezioni di sanatoria previste dall'Art. 2, punto 5 del bando. Di non avere la disponibilità, in tutto o in parte, a titolo di proprietà, superficie, usufrutto, uso o abitazione, di un’unità abitativa idonea a soddisfare le esigenze del nucleo nel territorio di Cortina d'Ampezzo e nei Comuni indicati al punto 6 del bando. Di non aver alienato, nei 10 anni precedenti, unità abitative idonee nel territorio comunale e nei Comuni specificati al punto 7 del bando. Di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste dall'Art. 2, punto 8 del bando di concorso (lettere a, b, c, d e commi successivi), di cui dichiara di aver preso piena e completa visione. Di non essere stato destinatario di provvedimenti esecutivi di sfratto per morosità emessi negli ultimi 5 anni. Di non avere situazioni debitorie pendenti nei confronti del Comune di Cortina d’Ampezzo o di gestori di edilizia pubblica/sociale, fatte salve le rateizzazioni rispettate. QUADRO 5 - AUTOCERTIFICAZIONE PER L'ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI DI PREFERENZA Ai sensi dell'Art. 4 del bando, tutti i requisiti e le condizioni di preferenza autocertificati in questo quadro devono essere effettivamente posseduti e documentabili alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda. (Selezionare ed indicare i dati solo per le condizioni effettivamente possedute e documentabili) Dichiarazione del Richiedente Spunta Riservato all’ufficio 5.1 Condizioni Residenziali (Selezionare una sola opzione in alternativa) Residenza anagrafica nel Comune di Cortina d’Ampezzo da almeno 10 anni. Data inizio residenza attuale: ___/___/______ e comunque per un totale di n. ____ di anni. OPPURE Residenza passata a Cortina per almeno 10 anni con ultima emigrazione non antecedente al 2016 n. complessivo di anno di residenza passata ______ 5.2 Condizioni Familiari (Punti base alternativi tra loro per ciascun componente) Numero ______ componenti del nucleo familiare di età inferiore ad anni 60 Numero ______ componenti di età superiore ad anni 60 5 Numero ______ componenti con handicap grave / invalidità civile ≥ 67% 5.2.1 Punteggi aggiuntivi nuclei giovani e figli (Cumulabili secondo le regole del bando): Richiedente singolo under 40. Coppia con intenzione di convivere ed entrambi under 40. Coppia coniugata o convivente di fatto in cui entrambi i componenti abbiano un'età inferiore a 40 anni Maggiorazione giovane coppia di cui sopra, formalmente unita/coniugata nei 3 anni antecedenti. Data costituzione: ___/___/______ Presenza di n. 1 figlio fiscalmente a carico e stabilmente convivente Presenza di n. 2 o più figli fiscalmente a carico e stabilmente conviventi Ulteriore punteggio per presenza di almeno un figlio di età inferiore ai 3 anni Nucleo composto esclusivamente da un unico genitore con uno o più figli a carico 5.3 Condizioni Abitative (Art. 4, punti da 6 a 11) (Cumulabili secondo regole del bando): Coabitazione anagrafica nello stesso immobile con uno o più nuclei di almeno due persone Indicare i dati del capo nucleo della famiglia con cui si coabita: Cognome e Nome Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Abitazione sovraffollata: > 2 persone per vano utile > 3 persone per vano utile Abitazione in unità antigienica debitamente certificata dall'autorità competente. Rilascio alloggio per sfratto esecutivo o provvedimenti equiparati, non per morosità. Rilascio alloggio per finita locazione con formale disdetta del locatore. Sistemazione provvisoria d'emergenza abitativa assegnata dal Comune di Cortina. 5.4 Condizioni Patrimoniali Non avere alcuna proprietà o diritto reale su alloggi non idonei nel territorio di Cortina d'Ampezzo e nei Comuni indicati all'Art. 4, punto 13 del bando Avere proprietà/diritti reali su alloggio non idoneo nel territorio di Cortina d'Ampezzo e nei Comuni indicati all'Art. 4, punto 14 del bando 6 Si dichiara la formale e irrevocabile disponibilità a concedere in locazione a terzi residenti il proprio immobile a canone concordato (L. 431/98), impegnandosi a stipulare e registrare il contratto entro 90 giorni dalla data di formale stipula della concessione-contratto dell'alloggio pubblico. 5.5 Condizioni Lavorative Attuali Componente Dipendete (D) Autonoma (A) Dal Datore di Lavoro/Denominazione Contratto Ind.to Det.to con durata (dal-al) QUADRO 6 - ELENCO DOCUMENTI OBBLIGATORI DA ALLEGARE La mancata allegazione dei documenti contrassegnati come "A pena di esclusione" comporta l'esclusione dal concorso. Documenti obbligatori per tutti (A pena di esclusione): - Copia fronte/retro di un documento d'identità del richiedente in corso di validità. - Copia dell’attestazione ISEE Ordinaria in corso di validità. - Copia integrale delle attestazioni ISEE e relative DSU complete di ogni foglio dei nuclei di provenienza di ciascun componente, unitamente al modello "Allegato B" debitamente compilato e sottoscritto. - Copia del contratto di locazione ad uso abitativo regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate; OPPURE - Copia del contratto o titolo di comodato d'uso, con relativa ricevuta di registrazione, ove registrato. ai sensi dell'Art. 6 del bando, i medesimi atti (locazione o comodato) devono essere tassativamente